URZĄD GMINY W ROJEWIE

Wniosek o wpisanie do polskiego rejestru stanu cywilnego zagranicznego aktu zgonu

  1. Osoba fizyczna

    • Imię
    • Nazwisko
    • Drugie Imię
    • Kraj
    • Miejscowość
    • Kod pocztowy
    • Ulica
    • Nr domu
    • Nr lokalu
    • Nr telefonu
    • E-mail (nieobowiązkowo)
    • PESEL (jeśli nadano)

  2. DANE PEŁNOMOCNIKA

    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie imię
    • PESEL (jeśli nadano)
    • Kraj
    • Miejscowość
    • Kod pocztowy
    • Ulica
    • Nr domu
    • Nr lokalu
    • Rodzaj dokumentu tożsamości
    • Seria i numer dokumentu
    • E-mail
    • Nr telefonu

  3. TREŚĆ WNIOSKU

    • Numer aktu
    • Data sporządzenia aktu
    • Miejsce sporządzenia aktu
    • Imię osoby zmarłej
    • Nazwisko osoby zmarłej
    • Stopień pokrewieństwa
    • Stan cywilny
    • Data urodzenia
    • Miejsce urodzenia
    • Ostatnie miejsce zamieszkania osoby zmarłej
    • Data zgonu
    • Godzina zgonu
    • Miejsce zgonu
    • Nazwisko rodowe
    • Imię
    • Drugie Imię
    • Ojciec - nazwisko rodowe
    • Ojciec - imię
    • Ojciec - drugie imię
    • Matka - nazwisko rodowe
    • Matka - imię
    • Matka - drugie imię
    • Ilość egzemplarzy do wydania
    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie imię
    • Nazwisko rodowe