URZĄD GMINY W ROJEWIE

Wniosek o pokrywanie należności i opłat mieszkaniowych żołnierzom uznanym za posiadających na wyłącznym utrzymaniu członków rodziny oraz żołnierzom uznanym za samotnych, w okresie odbywania przez nich

  1. Osoba fizyczna

    • Imię
    • Nazwisko
    • Drugie Imię
    • Kraj
    • Miejscowość
    • Kod pocztowy
    • Ulica
    • Nr domu
    • Nr lokalu
    • Nr telefonu
    • E-mail (nieobowiązkowo)
    • PESEL (jeśli nadano)

  2. TREŚĆ WNIOSKU

    • Imię
    • Drugie imię
    • Nazwisko
    • Imię ojca
    • Kraj
    • Miejscowość
    • Kod pocztowy
    • Ulica
    • Nr domu
    • Nr lokalu
    • Odbywającego/odbywającej służbę wojskową w Jednostce Wojskowej Nr
    • Data rozpoczęcia służby wojskowej
    • Data zakończenia służby wojskowej
    • Uzasadnienie

  3. CZŁONKOWIE RODZINY POZOSTAJĄCY NA UTRZYMANIU ŻOŁNIERZA

    • Imię/Imiona
    • Nazwisko
    • Stopień pokrewieństwa w stosunku do żołnierza
    • Data urodzenia
    • Źródło utrzymania
    • Uwagi
    • Imię/Imiona
    • Nazwisko
    • Stopień pokrewieństwa w stosunku do żołnierza
    • Data urodzenia
    • Źródło utrzymania
    • Uwagi
    • Imię/Imiona
    • Nazwisko
    • Stopień pokrewieństwa w stosunku do żołnierza
    • Data urodzenia
    • Źródło utrzymania
    • Uwagi
    • Imię/Imiona
    • Nazwisko
    • Stopień pokrewieństwa w stosunku do żołnierza
    • Data urodzenia
    • Źródło utrzymania
    • Uwagi
    • Imię/Imiona
    • Nazwisko
    • Stopień pokrewieństwa w stosunku do żołnierza
    • Data urodzenia
    • Źródło utrzymania
    • Uwagi
    • Miejscowość
    • Kod pocztowy
    • Ulica
    • Nr domu
    • Nr lokalu